DSA, ADHD e altri BES

Nel corso della trattazione saranno considerati in particolare gli argomenti che seguono:

Si può “allenare” l’intelligenza? Quanto?

Con quali strumenti e atteggiamenti educativi, scolastici e abilitativi?

Quali rapporti ci sono fra abilitazione, capacità adattive e qualità della vita?

Cosa si intende per surplus nelle capacità adattive rispetto alle capacità cognitive?

Quale influenza può avere una educazione inclusiva sulle prestazioni scolastiche e sullo sviluppo cognitivo e sociale negli allievi con disabilità intellettive?

E negli individui con funzionamento intellettivo limite? 

Il bilinguismo costituisce un fattore importante nel condizionare, guidare e a volte aiutare l’apprendimento. Spesso visto come ostacolo o come fattore confusivo, ma per i bambini può costituire un punto di forza, ma bisogna conoscere alcuni aspetti insiti nello sviluppo delle due lingue e nello sviluppo linguistico in generale.

Negli ultimi anni i nostri ambulatori assumono sempre maggiormente la veste multietnica e multilinguistica che rappresenta la popolazione generale.

La coesistenza di difficoltà e disturbi con il bilinguismo rende imprescindibile un approccio che tenga conto delle peculiarità dei singoli disturbi e dei profili linguistici. Ad esempio Il processo valutativo nei bambini ci può aiutare a dirimere alcuni aspetti legati alle sonorità della lingua madre rispetto alle difficoltà di linguaggio.

Nei bambini con problemi comportamentali si possono incontrare difficoltà nel comunicare le strategie psicoeducative più efficaci. Infatti, se è vero che il counseling e il parent training sono diventati parte integrante di ogni progetto riabilitativo, nelle famiglie in cui non si parla italiano come prima lingua, questi approcci diventano complessi, e non sempre è possibile avere una mediazione che sia culturale oltre che linguistica.

Alla luce della letteratura scientifica sull’argomento si forniranno alcune strategie e alcuni strumenti per orientarsi in queste situazioni.

L’attenzione ai Bisogni Educativi Speciali, in questi anni, ha permesso alle scuole di investire sul tema dell’inclusione che, come recita la circolare Strumenti di intervento per alunni con Bisogni Educativi Speciali del  22/11/2013 “… è un tratto distintivo della nostra tradizione culturale e del sistema di istruzione italiano, in termini di accoglienza, solidarietà, equità, valorizzazione delle diversità e delle potenzialità di ciascuno”. Questo significa allargare lo sguardo e ampliare l’accezione semantica di BES, non solo considerando coloro che difettano di abilità o con fragilità, ma comprendendo anche gli alunni gifted, i quali necessitano spesso di percorsi differenti per veder promosso il loro potenziale. Ciò è stato di nuovo ribadito sia nella Nota di chiarimento del  MIUR n. 562 del 03/04/2019  che fornisce informazioni specifiche in relazione alla Direttiva MIUR del 27/12/2012 in ambito dei Bisogni Educativi Speciali. In particolare, si afferma che gli alunni con plusdotazione possono essere considerati studenti con BES e come tali è possibile trovare soluzioni personalizzate nel momento in cui dovessero emergere disagi e criticità.

In base alle ricerche e evidenze scientifiche non possiamo  non considerare che nella popolazione scolastica questi alunni sono presenti, in una percentuale del 5%, e pertanto nella prospettiva della personalizzazione degli insegnamenti è importante riconoscerne le specificità per offrire loro percorsi curriculari attraverso l’adozione di specifiche metodologie che consentano loro di trovare risposte ai loro BES secondo un principio di responsabilità educativa.

Nel corso dell’intervento verranno presentate le caratteristiche di funzionamento sia cognitivo che emotivo di questi alunni e alcune proposte di intervento che nell’ambito dell’Accordo di rete La scuola educa il talento che dal 2012 l’Università di Pavia propone con l’UST al fine di fornire un percorso di formazione e supervisione per docenti per valorizzare le competenze, le abilità e le conoscenze di ogni singolo studente della classe, con particolare attenzione a coloro che presentano caratteristiche di plusdotazione. La Rete di Scuole La Scuola Educa il Talento comprende più di 100 Istituti di ogni ordine di scuola sul territorio italiano  che sono coinvolti in progetti inclusivi in risposta a quanti la normativa scolastica richiede.

La possibilità di agire attraverso il corpo è alla base dell'esperienza umana; la percezione senza l'azione non permette una completa esperienza d'interazione con l'ambiente così come qualsiasi difetto percettivo si riflette sulla qualità dell’agire e dell’interazione. Nello sviluppo il corpo e le azioni con esso svolte riflettono il grado di benessere dell’individuo, così come i suoi possibili e differenti problemi d’apprendimento e di adattamento ambientale. L’obiettivo di questo contributo è porre l’accento sull’osservazione di come bambini e/o adolescenti possono esprimere attraverso il corpo il loro grado di benessere psicofisico. Diventa pertanto importante saper “leggere” il corpo quando presenta i segni di un disturbo di sviluppo della coordinazione, di un differente disturbo del neurosviluppo o di disturbi della sfera emotivo-relazionale (ansia, depressione o traumi).

Con i bambini che presentano un DSA e più in generale un BES è quasi impossibile pensare di lavorare solo con lui, perché l'interazione con il contesto e con gli altri componenti del sistema familiare crea delle situazioni di difficoltà. Il bambino può avere problemi nella gestione di queste situazioni, ma lavorare solo con lui non è sufficiente per migliorare tale gestione.  La famiglia rappresenta una risorsa importante per favorire comportamenti positivi del bambino. La psicoeducazione è la prima fase del percorso di Parent Training che è un percorso con la finalità di sviluppare una maggiore consapevolezza e competenza nella risoluzione di problematiche inerenti la gestione e l'educazione dei figli. Si focalizza sul comportamento-problema del figlio, ma va ad approfondire anche i concetti individuali che i genitori associano a questi comportamenti. Non è solo l'atteggiamento del bambino che crea una situazione di disagio, ma anche la lettura che viene dato a questo atteggiamento. Si crea uno spazio in cui i genitori hanno la possibilità di confrontarsi con modalità differenti di leggere le situazioni, e poter così sperimentare nuovi modi di interpretare il comportamento e/o l'intenzione del figlio.

Alcuni contenuti:

• Accettazione e consapevolezza della diagnosi

• Condivisione di strategie di gestione del comportamento

• Incontri con i genitori: struttura e numero

• Guida ai genitori per identificare e migliorare le abilità

• Gestione dei compiti scolastici

La diagnosi categoriale    ha una funzione descrittiva, pratico -operativa, necessaria in ambito clinico per distinguere condizioni psicopatologiche verso le quali è importante intervenire, spesso con il contributo di diversi professionisti.

I sistemi diagnostici internazionali sono ampiamente utilizzati per classificare le difficoltà, stabilire chi riceve un supporto e decidere come intervenire.

Tuttavia, il ragionamento basato esclusivamente sulla presenza/assenza dei sintomi che descrivono il disturbo, come riportato nei principali manuali diagnostici (DSM 5 e ICD 11), presenta diverse criticità.

Ne ricordo alcune,

• un eccessivo ricorso alla comorbilità, condizione molto frequente nel caso dei Disturbi del Neurosviluppo,
• una difficile interpretazione delle problematiche subcliniche,  che non soddisfano i criteri diagnostici categoriali,  ma che comunque interferiscono con lo sviluppo,  
• una scarsa visione evolutiva del Disturbo: l’espressività dei sintomi spesso si modifica in relazione all’età del paziente, questo perché non si tiene conto in maniera appropriata dell’interferenza che i sintomi esercitano sui cambiamenti che lo sviluppo comporta (cfr Re, Cornoldi e Toffalini, 2022)

In altre parole, il presupposto che i criteri diagnostici siano in grado di cogliere una comune “realtà di fondo” (Astle e al. ,2022), non solo non è valido, ma poco aiuta nella definizione dell’intervento; infatti, nel tentativo di  aumentare l’attendibilità delle classificazioni, sono proliferate le  categorie diagnostiche nel tentativo di essere  sempre più specifiche, producendo molti casi di comorbidità, senza giungere a scoprire l’eziopatogenesi dei disturbi (Traficante, 2022).

Si può allora facilmente comprendere la variabilità dei profili espressi da pazienti classificati all’interno dello stesso disturbo; ad esempio, quando affrontiamo la diagnosi di ADHD, espressione di  18  sintomi indicati  per l’inquadramento categoriale,  la cui  combinazione per raggiungere il cut off del disturbo  è facilmente diversa da caso a caso,  definendo  così diversi profili di funzionamento (per un approfondimento cfr Benso e Chiorri, 2022). 

Il concetto di endofenotipo è particolarmente utile per comprendere l’eziologia di disturbi complessi in cui diversi geni e fattori ambientali influenzano il fenotipo (cfr  nei disturbi primari di linguaggio, Casalini e  Bombonato, 2022; nelle condizioni di comorbidità come l’ADHD e il Disturbo Specifico di Apprendimento). Lo studio delle dimensioni vede nell’endofenotipo gli aspetti misurabili e altamente specifici del comportamento situati nella posizione intermedia tra sintomi e meccanismi neurobiologici.

La definizione pertanto di endofenotipi cognitivi richiede l’individuazione di costrutti teorici che possono interessare differenti categorie diagnostiche.

L’approccio transdiagnostico  di specifici costrutti, come le Funzioni Esecutive, l’inibizione, la memoria di lavoro, ecc  , all’interno dei Disturbi del Neursosviluppo  nasce quindi dalla necessità  di caratterizzare i disturbi in senso dimensionale,  al contempo definire  traiettorie atipiche dello sviluppo, ma anche  cercare di specificare i meccanismi esplicativi del problema, come questi cioè si manifestano e come possono essere trattati in modo ottimale.

Da qui la necessità di approfondire lo studio sulle traiettorie evolutive fin dalle prime fasi di sviluppo per comprendere come, a partire da deficit di funzioni di base simili, nel tempo possano strutturarsi fenotipi comportamentali diversi e complessi.

L’attenzione e le funzioni esecutive influenzano in modo importante il funzionamento degli individui, con ricadute significative sull’apprendimento e sull’adattamento. La valutazione di tali aspetti, che riveste grande importanza nei casi di ADHD, è però complessa, in particolare per le funzioni esecutive. Lo sviluppo prolungato e le modificazioni nell’organizzazione latente di tali processi, l’impurità delle prove e l’influenza delle modalità di valutazione costituiscono alcuni degli aspetti che devono essere considerati. Nel corso dell’intervento saranno affrontate tali questioni metodologiche e saranno esaminati i principali indicatori rilevanti per la valutazione dell’ADHD, anche alla luce dei cambiamenti evolutivi che si osservano nei suddetti processi. Sarà contestualmente introdotto il tema della tele-valutazione e presentati alcuni strumenti attualmente disponibili per la valutazione a distanza delle capacità attentive e delle funzioni esecutive.

L’autoregolazione, nelle componenti emotiva, comportamentale e cognitiva (Funzioni Esecutive), assume un ruolo chiave nello sviluppo, sia tipico sia atipico, dei bambini. Il Training FEREA Rimodulato è un trattamento che, in seguito ai primi dati di efficacia del 2021, è in continuo aggiornamento per garantire ai bambini e alle famiglie una presa in carico efficace ma anche sostenibile: il nostro ultimo studio include 22 bambini dai 3 ai 9 anni con diversi quadri diagnostici, che hanno svolto 10 sessioni di terapia individuale o di gruppo per l’autoregolazione e le funzioni esecutive. Tra questi, 8 famiglie hanno partecipato attivamente al percorso tramite almeno 2 incontri di consulenza FEREA Parenting per genitori e almeno 1 incontro di FEREA @School per i propri insegnanti. Il training con il bambino include giochi e attività motivanti, sfidanti e personalizzate per stimolare il controllo inibitorio, la memoria di lavoro e la flessibilità. Gli incontri con i genitori si incentrano sul concetto di parenting positivo, mentre con gli insegnanti si lavora sulla gestione delle difficoltà di attenzione e comportamento. L’efficacia del training, nelle modalità “solo bambino” e “multimodale” è stata valutata tramite il questionario per le funzioni esecutive QUFE e il questionario per l’autoregolazione QOSA-P, compilato dai genitori (pre vs post). I risultati preliminari indicano miglioramenti significativi per tutti i bambini a prescindere dalla diagnosi e dall’età, ma comunque maggiori per i bambini prescolari.

L’ ADHD è un disturbo del neurosviluppo che nel suo naturale decorso clinico, intersecandosi con variabili ambientali, temperamentali e neuropsicologiche, assume espressività fenomenologiche multiformi nella fase di transizione dall’età evolutiva all’adulto. Utile quindi affinare la valutazione psicodiagnostica, sia neuropsicologica che personologica, al fine di tracciare profili funzionali specifici per il singolo individuo con disturbo ADHD.